Erfassungsdatum:

Name, Vorname:

Adresse:

Geburstdatum:

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Grund des Besuchs:

Hauptziel der Hypnosebehandlung:

Seit wann besteht das Problem?

Wie äußert es sich genau?

Gibt es Faktoren, die das Problem verstärken oider lindern (Stress, Entspannung, bestimmte Ereignisse)?

Bestehen noch andere gesundheitliche  und/oder emotionale Probleme?

Werden zur Zeit irgendwelche Medikamente eingenommen?

Wurde schon einmal eine Psychotherapie besucht? Wenn ja, weshalb?

Sind ähnliche Probleme aus der Familie bekannt? Exisitieren psychische Erkrankungen in der Familie?

Wurde für das zu behandelnde Thema bereits eine andere Therapie angeraten oder durchgeführt? Wie waren die Ergebnisse?

Wurden Sie schon einmal hypnotisiert? Wenn ja, wie war das, wie ist der Kollege vorgegangen?

Wie stellen Sie sich eine Hypnosesitzung vor?

Sonstige Anmerkungen:

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit obiger Angaben und mir ist bewusst, dass fehlerhafte Angaben die Wirkung der Hypnosebehandlung beeinträchtigen können.

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Unterschrift Klient